上诉人:_________________姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址、电话、邮编
上诉人因___________________一案,于__________年__________月__________日收到_____________人民__________年__________月__________日()__________字第__________号刑事判决(或裁定),现因不服该_____________提出上诉。
上诉请求:_________________
_____________
事实与理由:_________________
_____________
此致
_____________人民
附:_________________本上诉状副本__________份。
上诉人:______________
__________年__________月__________日
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