上诉人(原审原告):_________________肖__________,男,_____________年1月13日生,汉族,
住上海市黄浦区__________号
电话:_________________邮编:_________________200_______________
被上诉人(原审被告):_________________董__________,男,_____________年12月1日生,汉族,
住上海市黄浦区__________号
电话:_________________邮编:_________________200_______________
上诉人不服上海市黄浦区人民(_______________4)黄民一(民)初字第0000号民事判决,特提起上诉,其上诉的请求与理由如下:_________________
此致
___________人民
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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