上诉人(原审被告、原告)：________________
法定代表人：________________
委托代理人：________________
被上诉人(原审原告，被告)：_____________
上诉人因________________(案由)一案，不服________________人民_______________年_______________月_______________日做出的_______________号行政赔偿判决(裁定)，现提起上诉。
上诉请求是：________________
上诉理由是________________
此致
_____________中级(高级)人民
上诉人：__________________
__________年__________月__________日
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