上诉人：_________________
上诉人一案，于年月日,收到人民()字第号
刑事，现因不服该提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
此致
人民
附：_________________本上诉状副本份
上诉人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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