甲方(托运方):________________
乙方(承运方):________________
甲方委托乙方以汽车运输方式承运甲方托运货物,按照平等互利、协商一致的原则,依法签定本合同。
第一条:承运货物及起止地点及到达地:
1.1、货物的起运地点:
1.2、到达地点:
第二条:甲方责任
2.1、所托运货物不属于国家违禁品。
2.2、负责提供准确的提货资料及货物送达地点、电话、收货人和联系人等有关资料。
2.3、准备好待运货物并落实装卸人力和工具,由乙方负责装卸作业的除外。
2.4、负责对乙方有关责任人和操作人员进行必要的运作要求培训。
第三条:乙方责任
3.1、乙方所有车辆必须符合如下要求:不符合以下要求的,甲方有权拒绝相关人员或车辆承运,因此而产生的误时误工,乙方必须承担违约的责任。
(1)所有车辆和驾驶员必须证照齐全,必须具备合法营运资格,必须有齐备的国家部门核发的有效证件及牌照。
(2)所有车辆必须有保险部门核发的有效保险单据,同时提供相应资料的复印件。
3.2、乙方接到甲方发货指令后,根据下单货量,乙方直接到甲方厂家仓库提货;乙方按要求合理准备车辆及确保车辆,在指定的提货时间到达甲方厂家仓库。严格按厂方的要求当天的发货计划当天提完货。否则所造成的责任由乙方负责及甲方客户给予甲方的任何处罚结果。
3.3乙方需向甲方交纳运输风险金人民币五仟元整(5000元),甲方可以从乙方运费中扣除,乙方必须设立车辆调度机构,安排专职调度人员进行调度,协助甲方进行货物的交接工作。
3.4、乙方承运甲方的货物价格含保险、税费、装车时,乙方必须仔细清点数量、型号与提货单是否相符,如出现货物短少、被盗、被抢、雨淋、破损、交通意外、交通违章等造成的一切损失由乙方负责赔偿。
3.5、当个别甲方客户要求加快到货速度的,甲方提前通知乙方,乙方应按要求配合落实。
3.6、乙方将货物送达交付完毕,必须取回有收货人签章并加盖公章的有效回单在10天内交给甲方,如单据遗失,乙方负责由此引起的相应损失赔偿。
第四条:货物运输质量考核指标:
4.1甲方每月对乙方进行一次评估考核,具体考核指标要求如下(按月统计):
①准时提货率:100%
②准时到货率大于:99%
③残损率:0
④单证传递及时率大于:99%
⑤客户投诉率:0
第五条:费用及其结算方式
5.1、经甲乙双方商议确定,甲方委托乙方负责承运的货物所发生的运费及其它相关费用统一按双方协议的价格结算。(运输价格作为附件另签协议)
5.2、乙方必须凭“甲方指定收货人”已签收的回单同甲方结算。
5.3、甲方在确认相应期间内委托给乙方的全部运输任务均已完成后,根据运费结算标准,按照四十五天结算给乙方或以汇款方式将运费划入乙方指定账户。
第六条:其它违约责任
6.1、因甲方提供资料不齐全而导致乙方无法送达或
者延误送达,损失由甲方负责。乙方在运输过程中如果发现甲方所提供的收货人联系电话、地址有误,必须及时与甲方联系寻求解决办法,否则损失由乙方负责。
6.2、乙方自甲方处交接货物起,至将货物交付给甲方指定的收货人签收止,甲方把货物的风险转移给乙方,乙方对承运途中发生的货物短少,残损、污染和事故损失负责照市场价赔偿,并在30天内清偿。其中未付的运输费用可用于抵扣赔偿金。
6.3乙方不得与甲方客户单独合作和承运同线路同品牌的货物,如果违约,甲方将取消乙方承运资格,并有权处置乙方未结运费和违约保证金。
第七条:文本及时效
7.1、本合同签订时,双方必须出具法人资格文件和其他注册资料。如属法人委托人签署的,应有法人委托书原件。
7.2、本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
7.3、本合同有效期为年月日至年月日。
7.4、本合同全部内容属商业秘密,双方均有责任保守秘密。
第:变更与终止
8.1、合同如有变更或者补充,经协商一致后以补充协议形式确定,补充协议与原合同具有同等效力。
8.2、合同有效期内,双方不得无故终止合同。
第九条:纠纷及其仲裁
9.1、若合同在履行中发生纠纷,双方应及时协商解决,协商无效的,可向申请诉讼解决。
甲方:________________乙方:________________
代表人:________________代表人:________________
日期:________________日期:________________
甲方(托运方)
联系人: 联系人手机: 联系人电话(传真):
乙方(承运方)
联系人: 联系人手机: 联系人电话(传真):
甲乙双方根据《合同法》及国家有关运输规定,本着平等、互利的原则。就甲方货物委托乙方承运有关事宜。经过友好、充分协商、特订立本合同,以便双方共同遵守执行。
1、 甲方委托乙方承运货物基本情况:
货物名称 规格、型号 包装状况 数量 重量 体积 货物价值 备注
表(略)
2、 货物起运地点:
三、货物到达地点:
四、货物送达提货方式:送货上门 □ 收货人自提 □
五、运输费用
送达地 每立方价 每公斤价 送达时限 送达地 每立方价 每公斤价 送达时限
表(略 )
六、运输杂费:保管费:
接货费: 送货费:
叉车费: 包装费:
七、结算方式:发货后付款(现付)□ 货到后付款(提付)□
凭签收回单付款□(凭签收回单付款每 天结算一次)
八、甲方委托乙方代收的货款,乙方保证在收到货款后,一星期内交付给甲方发生的银行汇款手续费,由甲方承担。
九、甲方委托乙方运输的货物不得夹带、匿藏危险物品和禁运物品。因夹带、匿藏危险和禁运物品被查处,由甲方承担全部法律责任和经济责任。
十、甲方委托乙方运输的货物,包装必须符合安全运输要求,对包装不符合安全运输要求的货物,乙方有权拒绝承运。甲方有权要求乙方对不符合包装要求的货物重新包装,费用由甲方承担。
十一、乙方自接收甲方货物后,应在约定的时限内,将货物送达到甲方指定的送达地。乙方在运输过程中,因发生不可抗力的自然灾害和特殊情况(交通事故、道路封锁)乙方应及时通知甲方,双方协商处理。
十二、乙方承运甲方的货物在收货人签收前承担安全责任。货物灭失、短少、损坏、污染由乙方按货物出厂价向甲方赔偿。
十三、乙方承运的货物,外包完好无损,乙方不承担包装内货物的任何损失。收货人签收将货物提走后,乙方对甲方货物安全责任中止。
十四、乙方承运甲方的货物,在运输过程中因不可抗力的自然灾害,造成货物灭失、毁损,乙方不承担违约的责任,按成本价赔偿甲方损失。
十五、甲方每次发货应实提供下列资料,如因不相符、不真实所造成的一切损失,由甲方承担。(货物名称、数量、立方数或重量数、收货人姓名、电话、详细地址)
十六、其他约定:
十七、本合同有效期200 年 月 日起至200 年 月 日止。
十八、本合同在履行中发生争议,双方友好协商解决。不能协商解决,任何一方均可向合同签约地人民提请诉讼。
十九、本合同一式两份,双方签字,盖章后生效。
甲方盖章: 乙方盖章:
甲方委托代理人: 乙方委托代理人:
签约地点:
签约时间:
GF-91-0401
水陆联运货物运单
经由站名及线名:
国家计划
号
货物准于 月 日搬入
承运人→起运站港→到达站港→收货人
运单(
)字第
号 地点
指定于
月
日装车或船
换装清单顺序号码:
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬───┬───┬──┐
│车种│车号│标记│整车 │承运│
│第一转│
│第二转│
│
│
│
│载重│或零担│船名│
│出船名│
│出船名│
│
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼──┤
│
│
│
│
│航次│
│航 次│
│航 次│
│
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼───┼───┼──┤
│
│
│
│
│航线│
│航 线│
│航 线│
│
┢━━┷━┯┷┯━┷━━┯┷┳━┷┯━━┷┯━━┿━━━┿━━┯┷━━┪
┃发站
│ │ 到站 │ ┃第一│港名 │第二│港名 │第三│港名 ┃
┃(局) │ │(局)或│ ┃换装├───┤换装├───┤换装├───┨
┃或起运港│ │到 达 港│ ┃地点│站名 │装地│站名 │装地│港名 ┃
┠─┬──┼─┼────┼─╊━━┷━━━┿━━┷━━━┿━━┷━━━┩
┃托│名称│ │开户银行│ ┃
│
│
│
┃运├──┼─┼────┼─┨换装站、
│换装站、
│换装站、
│
┃人│地址│ │帐
号│ ┃港日期戳
│港日期戳
│港日期戳
│
┃ │电话│ │
│ ┃
│
│
│
┠─┼──┼─┼────┼─┨
│
│
│
┃收│名称│ │开户银行│ ┃
│
│
│
┃货├──┴─┼─┬──┼─┨
│
│
│
┃人│地址电话│ │帐号│ ┃
│
│
│
┠─┼─┬─┬┴┬┴─┲┷━┹─┬────┴──────┴──────┤
┃托│ │ │ │货物┃计费重量│费
率
记
载
│
┃运│货│包│件│重量┠──┬─┼─┬───┬────────────┤
┃人│物│ │ ├──┨承运│铁│水│铁 路│水
果
│
┃标│名│ │ │托运┃人 │路│路├─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬──┤
┃记│称│装│数│人 ┠──┼─┼─┤运│费│等│费│等│费│等│费率│
┃ │ │ │ ├──┨公斤│公│公│价│率│级│率│级│率│级│
│
┃ │ │ │ │公斤┃
│斤│斤│号│ │ │海│ │江│ │(河)│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃ │ │ │ │
┃
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃ │ │ │ │
┃
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃ │ │ │ │
┃
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃ │ │ │ │
┃
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
┠─┼─┼─┼─┼──╂──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
┃ │ │ │ │
┃
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
┠─┴┬┼─┴┬╆━━┹──┴─┴─┴─┴┬┴─┴─┴┬┴┬┴┬┴┬─┤
┃
││
│┃货物 次搬入记载
│
│铁│海│江│河│
┃合计││合计│┃
│费用项目 │路│运│河│运│
┃件数││重量│┃
│
├─┼─┼─┼─┤
┃
││
│┃
│
│公│海│公│公│
┃
││
│┃
│
│里│里│里│里│
┠──┼┴──┴╂─┬─┬─┬─┬─┬──┼─┬───┼─┼─┼─┼─┤
┃托记│
┃月│日│货│件│重│经办│ │运 费│ │ │ │ │
┃
│
┃ │ │名│数│量│人签│承├───┼─┼─┼─┼─┤
┃ 载│
┠─┼─┼─┼─┼─┼章─┤ │装(卸)费 │ │ │ │
┃运事│
┃ │ │ │ │ │
│运├───┼─┼─┼─┼─┤
┃人项│
┠─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │换装费│ │ │ │ │
┃
│
┃ │ │ │ │ │
│时├───┼─┼─┼─┼─┤
┃
│
┠─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │港务费│ │ │ │ │
┃
│
┃ │ │ │ │ │
│核├───┼─┼─┼─┼─┤
┠──┴────╂─┼─┼─┼─┼─┼──┤ ├───┼─┼─┼─┼─┤
┃运单提出时间 ┃ │ │ │ │ │
│收├───┼─┼─┼─┼─┤
┃ 年 月 日 ┃ │ │ │ │ │
│ │ 合计 │ │ │ │ │
┃发货人(盖章)┃ │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │ │
┡━━┯━━━━╃─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼───┼─┼─┼─┼─┤
│承记│
│ │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │ │
│ 载│
├─┼─┼─┼─┼─┼──┤交│ 运费 │ │ │ │ │
│运事│
│ │ │ │ │ │
│ ├───┼─┼─┼─┼─┤
│人项│
├─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │
│ │ │ │ │
│
│
│ │ │ │ │ │
│付│装(卸)费 │ │ │ │
├─┬┴─┬─┬┴─┴─┴─┴─┴─┴──┤ ├───┼─┼─┼─┼─┤
│货│受理│ │
货物分次交付记载
│ │换装 │ │ │ │ │
│物│站港│ │
│时│费
│ │ │ │ │
│变├──┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ ├───┼─┼─┼─┼─┤
│更│电报│ │ │ │ │货│件│重│经│ │港务 │ │ │ │ │
│运│挂号│ │月│日│时│名│数│量│人│核│费
│ │ │ │ │
│输├──┼─┤ │ │ │ │ │ │章│ ├───┼─┼─┼─┼─┤
│记│变更│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │
│ │ │ │ │
│载│事项│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ ├──┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┤
│ │费用│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │
│ │ │ │ │
│ │处理│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ ├──┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┤
│ │处理│经├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤收│
│ │ │ │ │
│ │站港│办│ │ │ │ │ │ │ │ │ 合 │ │ │ │ │
│ │日期│人│ │ │ │ │ │ │ │ │ 计 │ │ │ │ │
│ │戳 │签│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
├─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┴───┴─┴─┼─┴─┤
│记│编制│ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│录│港站│ │ │ │ │ │ │ │ │货物于 月 日到达│货物交│
│事├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────┤付日期│
│项│记录│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (戳) │
│ │号码│ │ │ │ │ │ │ │ │货物于 月 日卸下├───┤
│ ├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─────────┤
│
│ │内容│ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ │摘要│ │ │ │ │ │ │ │ │货物于 月 日通知│
│
└─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────┴───┘
注意事项: 1.本运单应用钢笔、毛笔填写或加盖戳记代替、不使用铅笔填写;
2.粗线内各栏由托运人填写。
水陆联运货物承运收据
_____局
起运港站-托运人
运单 (
)字 第
号
┌───────┬───────┬─────┬──────┬─────┐
│发站或起运港 │托运人名称
│
│到站或到达港│收货人名称│
├────┬─┬┴┬──────┴──┬──┴┬──┬──┼──┬──┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│
│
│货物名称│种│件│ 重
量 │费用 │铁路│海运│江运│河运│
│
│类│数├────┬────┤项目 ├──┼──┼──┼──┤
│
│ │ │实际重量│计费重量│
│公里│海里│公里│公里│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│
│ │ │
│
│运 费│
│
│
│
│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│
│ │ │
│
│装(卸)费 │
│
│
│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│
│ │ │
│
│换装费│
│
│
│
│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│
│ │ │
│
│港务费│
│
│
│
│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│
│ │ │
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─┼─┼────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│合
计│ │ │
│
│
│
│
│
│
│
├────┴─┴─┴────┴────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│承运时核收
│
│
│
│
│
│
├──────────────────┼───┼──┼──┼──┼──┤
│
支票 号
收款人 (盖章) │合 计│
│
│
│
│
└──────────────────┴───┴──┴──┴──┴──┘
甲方(托运人):
乙方(承运人):
甲、乙双方经过协商,根据民法典有关规定,订立货物运输合同,条款如下:
一、合同期为________年,从________年____月____日起到________年____月____日为止。
二、上述合同期内,甲方委托乙方运输货物,运输方式为汽车公路运输,具体货物的名称、规格、型号、数量、价值、运费、到货地点、收货人、运输期限等事项,由甲、乙双方另签运单确定,所签运单作为本合同的附件与本合同具有同等的法律效力。
三、甲方的义务:
1、按照国家规定的标准对货物进行包装,没有统一规定包装标准的,应根据保证货物运输的原则进行包装,甲方货物包装不符合上述要求,乙方应向甲方提出,甲方不予更正的,乙方可拒绝起运。
2、按照双方约定的标准和时间向乙方支付运费。
四、乙方的义务:
1、按照运单的要求,在规定的期限内,将货物运到甲方指定的地点,交给甲方指定的收货人。
2、承运的货物要负责安全,保证货物无短缺、无损坏,如出现此类问题,应承担赔偿义务。
五、运输费用及结算方式:
1、运费按乙方实际承运货物的里程及重量计算,具体标准按照运单约定执行。
2、乙方在将货物交给收货人时,应向其索要收货凭证,作为完成运输义务的证明,持收货凭证与甲方结算。
3、甲方对乙方所提交的收货凭证进行审核,在确认该凭证真实有效且货物按期运达无缺失损坏问题后____日内付清当次运费。
六、甲方交付乙方承运的货物均系供应客户的重大生产资料,乙方对此应予以高度重视,确保货物按期运达。非因自然灾害等不可抗力造成货物逾期运达的,如客户追究甲方责任,乙方应全额赔偿甲方的经济损失。因发生自然灾害等不可抗力造成货物无法按期运达目的地时,乙方应将情况及时通知甲方并取得相关证明,以便甲方与客户协调。
七、运输过程中如发生货物灭失、短少、损坏、变质、污染等问题,乙方应按照以下标准赔偿甲方的经济损失。
1、货物灭失或无法正常使用的,按运单记载货物价格全额赔偿,如运单未记载价格的,按甲方同类产品出厂价格赔偿。
2、货物修理后可以正常使用且客户无异议的,赔偿修理费(包括换件费用、人工费及修理人员的往返差旅费等)。
八、出现合同第七条情况导致货物逾期运达的,乙方除按该条规定承担责任外,还应当同时执行本合同第六条的规定。
九、本合同未尽事宜,由双方协商解决,协商不成,按照民法典规定办理,发生争议提交北京仲裁委员会按其仲裁规则进行仲裁。
十、本合同一式两份,双方各持一份,双方签字盖章后生效。
甲方:乙方:
附:运单编号:
签发时间:________年____月____日装运时间:________年____月____日
签发地点:省____区路号装运地点:省____区路号
发货人:
承运人:
托运人签章承
运人签章
________年____月____日
运输合同范本精选
托运方:_________
托运方详细地址:_________
承运方:_________
收货方详细地址:_________
根据国家有关运输规定,经过双方充分协商,特订立本合同,以便双方共同遵守。
第一条货物名称:_________;规格:_________;数量:_________;单价:_________总额(元):_________。
第二条包装要求
托运方必须按照国家主管机关规定的标准包装;没有统一规定包装标准的,应根据保证货物运输安全的原则进行包装,否则承运方有权拒绝承运。
第三条货物起运地点:_________;货物到达地点_________。
第四条货物承运日期_________;货物运到期限_________。
第五条运输质量及安全要求_________。
第六条货物装卸责任和方法_________。
第七条收货人领取货物及验收办法_________。
第运输费用、结算方式_________。
第九条各方的权利义务
一、托运方的权利义务
1、托运方的权利:要求承运方按照合同规定的时间、地点,把货物运输到目的地。货物托运后,托运方需要变更到货地点或收货人,或者取消托运时,有权向承运方提出变更合同的内容或解除合同的要求。但必须在货物未运到目的地之前通知承运方,并应按有关规定付给承运方所需费用。
2、托运方的义务:按约定向承运方交付运杂费。否则,承运方有权停止运输,并要求对方支付违约金。托运方对托运的货物,应按照规定的标准进行包装,遵守有关危险品运输的规定,按照合同中规定的时间和数量交付托运货物。
二、承运方的权利义务
1、承运方的权利:向托运方、收货方收取运杂费用。如果收货方不交或不按时交纳规定的各种运杂费用,承运方对其货物有扣压权。查不到收货人或收货人拒绝提取货物,承运方应及时与托运方联系,在规定期限内负责保管并有权收取保管费用,对于超过规定期限仍无法交付的货物,承运方有权按有关规定予以处理。
2、承运方的义务:在合同规定的期限内,将货物运到指定的地点,按时向收货人发出货物到达的通知。对托运的货物要负责安全,保证货物无短缺、无损坏、无人为的变质,如有上述问题,应承担赔偿义务。在货物到达以后,按规定的期限,负责保管。
三、收货人的权利义务
1、收货人的权利:在货物运到指定地点后有以凭证领取货物的权利。必要时,收货人有权向到站、或中途货物所在站提出变更到站或变更收货人的要求,签订变更协议。
2、收货人的义务:在接到提货通知后,按时提取货物,缴清应付费用。超过规定提货时,应向承运人交付保管费。
第十条违约责任
一、托运方责任
1、未按合同规定的时间和要求提供托运的货物,托运方应按其价值的_________%偿付给承运方违约金。
2、由于在普通货物中夹带、匿报危险货物,错报笨重货物重量等而招致吊具断裂、货物摔损、吊机倾翻、爆炸、腐蚀等事故,托运方应承担赔偿责任。
3、由于货物包装缺陷产生破损,致使其它货物或运输工具、机械设备被污染腐蚀、损坏,造成人身伤亡的,托运方应承担赔偿责任。
4、在托运方专用线或在港、站公用线、专用铁道自装的货物,在到站卸货时,发现货物损坏、缺少,在车辆施封完好或无异状的情况下,托运方应赔偿收货人的损失。
5、罐车发运货物,因未随车附带规格质量证明或化验报告,造成收货方无法卸货时,托运方应偿付承运方卸车等存费及违约金。
二、承运方责任
1、不按合同规定的时间和要求配车(船)发运的,承运方应偿付托运方违约金_________元。
2、承运方如将货物错运到货地点或接货人,应无偿运至合同规定的到货地点或接货人。如果货物逾期达到,承运方应偿付逾期交货的违约金。
3、运输过程中货物灭失、短少、变质、污染、损坏,承运方应按货物的实际损失(包括包装费、运杂费)赔偿托运方。
4、联运的货物发生灭失、短少、变质、污染、损坏,应由承运方承担赔偿责任的,由终点阶段的承运方向负有责任的其它承运方追偿。
5、在符合法律和合同规定条件下的运输,由于下列原因造成货物灭失、短少、变质、污染、损坏的,承运方不承担违约责任:
(1)不可抗力;
(2)货物本身的自然属性;
(3)货物的合理损耗;
(4)托运方或收货方本身的过错。
第十一条本合同正本一式二份,合同双方各执一份;合同副本一式_________份,送_________等单位各留一份。
托运方(盖章):_________
承运方(盖章):_________
_________年____月____日
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