| 申请单位 | XX车间/部门 | 申请人 | 车间安全员或主管 | 作业证编号 | N0.000XX |
| 动火作业级别 | 一级动火（动火等级分为特 级、一级、二级，管廊上作业属一级动火，节假日动火作业升级管理） | 动火方式 | 使用气焊切割，电焊焊接 |
| 动火地点、部位 | 所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业点。如：脱苯塔顶部平台 |
| 动火时间 | 自 2016 年 10 月 8 日 9 时 10 分始至 2016 年 10 月 8 日 17 时 10 分止 |
| 动火作业负责人 | 李某某 | 动火人 | 作业人员 A、作业人员 B |
| 动火分析时间 | 2016年10 月 8 日 9：00 时 | 2016年10 月 8 日 11：00 时 | 2016年10 月 8 日 14：00 时 |
| 分析点名称 | 平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。） |
| 分析数据 | 可燃气：0.0% 氧含量：21.0% | | |
| 分析人 | 动火分析人 如（鲁凯） | | |
| 涉及的其他特殊作业 | 临时用电作业 N0.000XX | 高处作业 N0.000XX | 受限空间作业 N0.000XX |
| 危害辨识 | （催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电 危害辨识填写内容参照《企业职工 伤亡事故分类》（GB41）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起 |
| 序号 | 安全措施 | 确认人 |
| 1 | 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件 | 属地工段长或班长 |
| 2 | 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ / ）块 | 属地工段长或班长 |
| 3 | 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 | 属地工段长或班长 |
| 4 | 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 | / |
| 5 | 高处作业已采取防火花飞溅措施 | 作业负责人 |
| 6 | 动火点周围易燃物已清除 | 作业负责人 |
| 7 | 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 | 作业负责人 |
| 8 | 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，乙炔气瓶、间距大于5m | 作业负责人 |
| 9 | 现场配备消防蒸汽带（ 1 ）根，灭火器（ 2 ）台，铁锹（ / ）把，石棉布（ 1 ）块 | 作业负责人 |
| 10 | 其他安全措施：高处应使用接火盆或者篷布，防止焊渣、火花飞溅 编制人：车间安全员（或技术人员） | 作业负责人 属地工段长或班长（注意：安全措施及补充措施均为交底范畴，应由作业负责 人与属地负责人共同签字确认。） |
| 生产单位负责人 | 属地负责人 | 监火人 | 监火人 A、监火人 B | 动火初审人 | 车间安全员（或车间主任） |
| 实施安全教育人 | 车间安全员（车间安全员与动火作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教 训等；在“实施安全教育人”栏内签字） |
| 申请单位意见 同意作业 签字： 作业负责人 2016 年 10 月 8 日 17 时 10 分 |
| 安全管理部门意见 ∕ 签字： ∕ （所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。） 年 月 日 时 分 |
| 动火审批人意见（动火作业涉及到其他管辖区域时，由所在管辖区域负责人审查合格，在作业证上签字，并由双方单位共同落实安全措施，各派一名动火监护人，按动火级别进行审批后，方可动火。） 同意作业 签字： 安全环保部 （特级由总工审批）2016 年 10 月 8 日 17 时 10 分 |
| 动火前，岗位当班班长验票 安全措施到位可以动火 签字： 当班班长 自 2016 年 10 月 8 日 9 时 10 分 |
| 完工验收 签字： 作业负责人、属地负责人 2016 年 10 月 8 日 17 时 10 分 |
