甲方：________________
乙方(施工方)：________________
工程名称：________________ 工程总造价：________________
工程地址：________________ 竣工时间：________________
工程内容：________________ 验收时间：________________
验收结果合格( ) 不合格( ) 局部修理( )
施工单位：________________
自检意见：________________
项目经理：________________
建设单位：________________
验收结论：________________
注：此表一式二份， 甲方、乙方归档各一份。
甲方参验人员签名：________________ 乙方签字：________________
日期：________年________月________日
